伤者治疗使用非医保药保险公司拒赔被判败诉

杨东峰

      本报讯 （记者 禹爱民 通讯员 陈祁陵）车主发生交通事故致他人受伤，因受害人在治疗过程中使用了非医保药，车主向保险公司索赔遭到拒绝。5月14日，湖南省江永县人民法院对该案作出一审判决，依法判令被告某保险公司向原告张某支付受害人医疗费等理赔款1.2万元。  
   法院审理查明，2012年3月7日9时许，张某驾驶的货车与刘某驾驶的两轮摩托车发生侧面碰撞，造成刘某十级伤残及摩托车受损的交通事故。经公安交警部门认定，张某承担事故的全部责任。张某的货车在保险公司投保了交强险和第三者责任保险。2012年11月15日，受害人刘某诉请张某、保险公司赔偿其因交通事故所致的经济损失，法院经审理后判决保险公司在其承保的机动车交强险责任限额内赔偿刘某5.3万元；张某在交强险限额范围外赔偿刘某经济损失1.2万元。张某以其投保了不计免赔的第三者责任险为由，要求保险公司承担理赔责任。而保险公司认为，保险人是按照国家基本医疗保险的标准来核定医疗费用的赔偿金额，受害人刘某1.7万元的医疗费中至少有6000元属于非医保用药，依据机动车第三者责任保险合同的约定，非医保用药保险公司不予赔付。张某遂向法院提起诉讼。
/ o, ?# a5 S' B5 U8 [+ _0 }7 X, e   法院审理认为，保险公司提供的关于“非医保用药不予赔付”的格式条款，具有免除保险人责任、限制投保人权利的性质，属于免责条款。被告保险公司不能提供证据证明其在签订保险合同时已向投保人就相关保险免责条款尽到明确说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力；同时，受害人在医院治疗，由医生根据病情决定用药，受害人和投保人均无法掌控，且保险公司也未提供有效证据证明受害人非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。据此，法院依法支持原告张某的诉讼请求。
     人民法院报2013年5月16日

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